Questionnaire médical |

Renseignement sur le patient

Homme

Femme

Nom du (de la) patient(e)*

Prénom du (de la) patient(e)*

Courriel du (de la) patient(e)*

Êtes-vous bénéficiaire d'un programme d'assistance sociale au Québec?

Oui

Non

Adresse

Adresse et appartement*

Ville*

Code postal*

Téléphone domicile

Téléphone cellulaire

Téléphone bureau

Poste

Date de naissance

Année*

Mois*

Jour*

Numéro d’assurance maladie

Expiration

Si vous avez moins de 18 ans, inscrire le nom du parent

OU du tuteur

Référé par

Raison de la visite*

Craignez-vous les traitements dentaires? Spécifiez: *

Un peu

Beaucoup

Pas du tout

Dernière visite:*

0 à 6 mois

6 à 12 mois

+ de 12 mois

Quel est le nom et prénom du dentiste traitant:*

Traitement(s) reçus:

Avec radiographie dentaire panoramique (grande radiographie):*

Oui

Non

Avec radiographies dentaires intra-orales (petites radiographies):*

Oui

Non

Démonstration d’hygiène buccale*

Oui

Non

Traitement des gencives*

Oui

Non

Traitement d’orthodontie*

Oui

Non

Traitement de canal*

Oui

Non

Obturation(s)*

Oui

Non

Couronne(s) et/ou pont(s)*

Oui

Non

Les amygdales ont-elles été enlevées*

Oui

Non

Les adénoïdes (végétations) ont-elles été enlevées*

Oui

Non

Avez-vous une déviation de la cloison nasale*

Oui

Non

Avez-vous de la difficulté à respirer par le nez*

Oui

Non

Avez-vous déjà été frappé aux dents?*

Oui

Non

Sucez-vous votre pouce ou un doigt*

Oui

Non

Prothèses complètes et/ou partielles*

Oui

Non

Traitement de chirurgie buccale ou extractions*

Oui

Non

Implants dentaires*

Oui

Non

Radiographies dentaires*

Oui

Non

Rongez-vous vos ongles?*

Oui

Non

Est-ce que vous vous faites agacer à propos de vos dents?*

Oui

Non

Grincez-vous des dents la nuit?*

Oui

Non

Avez-vous eu une consultation chez un orthodontiste? Si oui, lequel?*

Oui

Non

Êtes-vous actuellement sous les soins d’un médecin?*

Oui

Non

Si oui, raison:

Nom du médecin

Téléphone du médecin

Poste

Prenez-vous des produits naturels ou homéopathiques?*

Oui

Non

Avez-vous pris ou perdu beaucoup de poids dernièrement?*

Oui

Non

Prenez-vous des médicaments ou en avez-vous pris au cours des 6 derniers mois?*

Oui

Non

Prenez-vous des anovulants ou hormones?*

Oui

Non

Veuillez indiquer tous les médicaments (incluant anovulants et hormones) pris en ce moment ou au cours des 12 derniers mois:*

Avez-vous déjà été hospitalisé ou subi des interventions chirurgicales autres que dentaires?*

Oui

Non

Avez-vous souffert ou souffrez-vous de:

Troubles cardiaques (infarctus, angine, endocardite, problèmes valvulaires, souffle)*

Oui

Non

Fièvre rhumatismale*

Oui

Non

Douleur à l'articulation de la mâchoire*

Oui

Non

Sécheresse de la bouche*

Oui

Non

Problèmes sanguins

Hémophilie*

Oui

Non

Saignement prolongés*

Oui

Non

Sang clair*

Oui

Non

Tension artérielle (Haute ou basse)*

Oui

Non

Anémie*

Oui

Non

Autres, spécifiez*

Oui

Non

Rhumes fréquents ou sinusite*

Oui

Non

Tuberculose ou problèmes pulmonaires*

Oui

Non

Troubles digestifs, spécifiez*

Oui

Non

Ulcère de l’estomac*

Oui

Non

Problèmes du foie (hépatite : virus A, B, C, etc.)*

Oui

Non

Troubles du rein*

Oui

Non

Urinez-vous souvent?*

Oui

Non

Maladies transmises sexuellement (MTS)*

Oui

Non

Diabète*

Oui

Non

Troubles thyroïdiens*

Oui

Non

Maladie de la peau*

Oui

Non

Problèmes oculaires (yeux)*

Oui

Non

Prenez-vous des biphosphonates?*

Oui

Non

Épilepsie*

Oui

Non

Troubles nerveux*

Oui

Non

Maladies psychiatriques, si oui spécifiez*

Oui

Non

Étourdissements, évanouissement*

Oui

Non

Maux d’oreilles*

Oui

Non

Rhume des foins*

Oui

Non

Asthme*

Oui

Non

Arthrite*

Oui

Non

Ostéoporose*

Oui

Non

Douleur chronique*

Oui

Non

Avez-vous déjà subi des traitements de radiothérapie et/ou chimiothérapie (tumeur)*

Oui

Non

Avez-vous des prothèses articulaires (hanche, genou, etc.)?*

Oui

Non

Avez-vous déjà eu une réaction allergique ou autre aux produits suivants :

Latex*

Oui

Non

Aliments*

Oui

Non

Iode*

Oui

Non

Aspirine*

Oui

Non

Sulfamides*

Oui

Non

Péniciline*

Oui

Non

Codéine*

Oui

Non

Autres antibiotiques*

Oui

Non

Anesthésie locale*

Oui

Non

Autres, spécifiez*

Oui

Non

Souhaitez-vous discuter de votre santé en privé avec votre dentiste?*

Oui

Non

Autres aspects

Ronflez-vous ou vous a-t-on déjà dit que vous ronfliez?*

Oui

Non

Souffrez-vous d'apnée du sommeil*

Oui

Non

Fumez-vous? Si oui, combien par jour*

Oui

Non

Consommez-vous de l’alcool?*

Peu ou pas

Modérément

Beaucoup

Consommez-vous des drogues?*

Oui

Non

Prenez-vous de la méthadone*

Oui

Non

Consentement à communiquer avec un professionnel de la santé

Liste de mes médecins généralistes, médecin spécialiste, pharmacien, autre

Nom, fonction, établissement et téléphone*

Je, soussigné déclare avoir lu, compris, m’être renseigné et avoir répondu au questionnaire médico-dentaire ci-dessus au meilleur de ma connaissance. Je m’engage par la présente, à vous aviser de tout changement de mon état de santé. J’autorise la constitution de mon dossier dentaire, son suivi ainsi que mon inscription sur la liste de rappel du (des) dentiste(s) traitant(s). On m’a informé que mon dossier dentaire sera conservé au cabinet en tout temps et que seul(s) le (les) dentiste(s) et son (leur) personnel auxiliaire y aura (auront) accès. On m’a aussi informé de mon droit de consulter mon dossier, d’y demander une rectification et de me retirer de la liste de rappel.

Signature:

Réservé au dentiste

Je reconnais avoir pris connaissance des réponses au questionnaire d’inscription et avoir pris les mesures d’usage le cas échéant.

Signature:

Questionnaire médical

Questionnaire médical

Renseignement sur le patient

Adresse

Date de naissance

Responsable des honoraires

Adresse

Antécédents dentaires

Avez-vous déjà eu des traitements dentaires tels que

Informations sur la croissance (pour les enfants de 10 à 14 ans)

Femmes seulement*

Antécédents médicaux

Avez-vous souffert ou souffrez-vous de:

Problèmes sanguins

Avez-vous déjà eu une réaction allergique ou autre aux produits suivants :

Autres aspects

Consentement à communiquer avec un professionnel de la santé

Réservé au dentiste

Questionnaire médical

Questionnaire médical

Renseignement sur le patient

Adresse

Date de naissance

Responsable des honoraires

Adresse

Antécédents dentaires

Avez-vous déjà eu des traitements dentaires tels que

Informations sur la croissance (pour les enfants de 10 à 14 ans)

Femmes seulement*

Antécédents médicaux

Avez-vous souffert ou souffrez-vous de:

Problèmes sanguins

Avez-vous déjà eu une réaction allergique ou autre aux produits suivants :

Autres aspects

Consentement à communiquer avec un professionnel de la santé

Réservé au dentiste

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