Questionnaire médical

Ordre des dentistes du Québec

Questionnaire d'inscription confidentiel

Renseignement sur le patient

Adresse

Date de naissance

Responsable des honoraires

Adresse

Antécédents médicaux



Avez-vous souffert ou souffrez-vous de:

Problèmes sanguins

Avez-vous déjà eu une réaction allergique ou autre aux produits suivants :

Antécédents dentaires

Avez-vous déjà eu des traitements dentaires tels que

Informations sur la croissance (pour les enfants de 10 à 14 ans)

Filles seulement





Je, soussigné déclare avoir lu, compris, m’être renseigné et avoir répond.

Signature:

Réservé au dentiste

Je reconnais avoir pris connaissance des réponses au questionnaire d’inscription et avoir pris les mesures d’usage le cas échéant.

Signature: